各区医疗保障局、局机关各处室，各级医保经办机构：
根据《市人民政府办公厅关于印发武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（武政办〔2022〕158号）和《省医疗保障局关于加强定点零售药店纳入门诊统筹医保基金监管工作的通知》（鄂医保发〔2023〕13号）要求，为加强对职工基本医疗保险门诊统筹定点医药机构使用医保基金的监督管理，有效防范违规违法行为，现就有关工作通知如下：
一、工作目标
坚持从维护参保职工根本医保权益出发，把门诊统筹定点医
药机构监管作为重要职责，通过压实责任，精准施策，进一步加强监督管理，确保各门诊统筹定点医药机构落实医保法律法规、定点服务协议相关管理制度，规范医保服务行为，增强规范使用医保基金自觉性，切实维护医保基金安全，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、监管内容
（一）门诊统筹定点医疗机构监管内容
一是冒名就医。参保人将医保凭证借给他人，定点医疗机构把关不严，造成冒名就医，导致医保基金流失问题。二是诱导患者就医。采取减免起付标准，发放实物、卡券、返还现金等形式，诱导患者就医，造成基金损失等行为。三是违反医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录规定，不合理诊疗、不合理收费等问题。四是串换药品及诊疗项目、将不属于基金支付范围费用纳入基金支付问题。五是虚构医疗服务，骗取医保基金问题。六是管理不规范问题。未按要求建立保存门诊病历、理疗台账、药品处方；未落实进销存管理制度，未做到账实相符等。七是违反医保法律法规、服务协议的其他行为。
（二）门诊统筹定点零售药店监管内容
一是冒名购药。参保人将医保凭证借给他人，定点零售药店把关不严，造成冒名购药，导致医保基金流失问题。二是诱导患者购药。采取减免起付标准，发放实物、卡券、返还现金等形式，诱导患者购药，造成基金损失等行为。三是伪造处方等凭证骗取医保基金问题。四是超目录限制范围售药。违反医保三大目录政策，将不符合医保基金支付范围的药品纳入门诊统筹报销范围。五是串换项目，将生活用品、保健品串换为目录内药品进行结算。六是为非定点药店代刷、为参保人提供套现交易。七是虚构医药服务，骗取医保基金问题。八是管理不规范。代购药未按规定登记信息，未落实进销存管理制度，未做到账实相符等。九是违反医保法规、医保服务协议的其他行为。
三、监管职责分工及方式
（一）职责分工。门诊统筹定点医药机构原则上按照属地管理和分级负责的原则，协和医院、同济医院、省人民医院、中南医院、中部战区总医院五家医疗机构由市级医疗保障部门负责，其他门诊统筹定点医疗机构由所在辖区医疗保障部门负责；中心城区的门诊慢特病定点零售药店及“双通道”定点零售药店的日常监管由市级医疗保障部门负责，新城区的门诊慢特病定点零售药店及“双通道”定点零售药店的日常监管由新城区医疗保障部门负责。
（二）监管方式
一是加大日常监管力度。各级医保部门将门诊统筹定点医药机构监管工作纳入本年度医保监管工作重要内容，采取“双随机一公开”的方式，通过智能监控、专家审核、第三方监督检查和日常巡查，全面加强门诊就医和药店购药医疗费用审核和监管。对检查发现问题突出、投诉举报较多的门诊统筹定点医药机构，增加检查频次，每季度不少于1次现场检查。年度内对辖区门诊统筹定点零售药店开展进销存检查不少于10%。
二是强化智能审核稽核。市级医保经办机构依托国家医保服务平台，根据门诊统筹服务特点和运行实际，上线并逐步充实智能审核规则，不断扩大智能审核落实，实现对门诊统筹定点医药机构智能监控全覆盖。对不规范诊疗，不合理收费、不合理用药等违规行为进行筛查，拒付不合理费用。
三是加强投诉举报线索核查。市区医保部门公布投诉举报电话，畅通投诉举报渠道，对涉及门诊统筹的投诉举报案件，第一时间受理，按照投诉举报流程规定，及时核实情况，快速办结，对涉嫌违法违规行为立即查处。
四、建立完善监管工作机制
（一）强化部门联动机制。建立健全与公安、卫健、市场监管部门联合监管机制，充分发挥联席会议作用，适时召开联席会议，通报情况、研究工作，形成监管合力。
（二）完善“双随机 一公开”工作机制。建立健全以“双随机”为基础、“重点监管”为补充的并行监管机制。充分运用信用分类分级监管功能，根据信用等级确定监管重点和频次，加强监管检查工作力度。
（三）建立线索数据移交机制。市级医保部门通过建立数据筛查规则，适时将异常数据发各区开展线下实地检查，对核实的违规问题依法依规处理。
（四）建立完善考核评价机制。开展门诊统筹定点医药机构考核评价，将考核结果与质量保证金的返还、协议续签或终止挂钩，健全退出机制，实现“有进有出”动态管理。
五、依法依规处置
坚持惩罚和教育相结合，根据违规情形轻重，对未造成医疗保障基金损失的，对其负责人进行约谈、批评教育，限期整改；对已造成医疗保险基金损失的，拒付相关违规费用，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保服务协议相关规定进行处理，涉嫌犯罪的，依法移交公安部门。
六、工作要求
（一）切实提高政治站位。门诊统筹医保基金监管工作直接关系到我市医保基金安全运行，国家局、省局高度关注我市门诊统筹定点医药机构扩大范围后续监管工作，专门召开会议听取汇报。各级医保部门要加强组织领导，严格按照属地管理、分级监管和“谁主管、谁监管”的原则，坚持“一把手”负总责，明确职责分工，层层压实责任。
（二）建立健全配套措施。相关处室和市医保中心要结合门诊统筹制度实施，进一步加强基础数据质量控制，推进医保信息业务编码贯标工作。规范定点医疗机构上传的诊断信息和定点零售药店的药品名称、单价、数量等信息。加强医疗保障智能监管子系统中“事前提醒、事中预警”功能的接口改造及应用工作。要加快推进定点零售药店进销存和医保电子处方流转平台建设。要尽快制定出台门诊统筹定点医药机构就医购药经办服务规范、补充协议，完善药品价格协同管理规定。
（三）强化监管能力建设。各区医保局要以医保门诊统筹改革为契机，积极向区委区政府汇报，争取支持，加强基金监管行政执法力量建设，推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，充实基层一线监管力量，强化数字化监管手段和核查执法装备配备。积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，不断提升基金监管专业化、规范化水平。
（四）注重信息报送。各区局要认真总结开展门诊统筹日常监管工作好的做法及经验，及时反映工作中存在的问题及困难，提出意见和建议，每月25日前将辖区门诊统筹监管工作开展情况报送市局基金监管处（联系人：杨涛，电话：18971208599）。市局将对各区工作开展情况进行调度，适时召开工作座谈会，研究提出解决问题的措施。
附件：1.省医疗保障局关于加强定点零售药店纳入门诊统筹医保基金监管工作的通知
2.2023年XX月XX区定点医药机构纳入门诊统筹监管工作情况
3.2023年XX月XX区定点医药机构纳入门诊统筹监管工作情况统计表
武汉市医疗保障局
2023年3月17日
